El 17 de abril se publicó en el Diario Oficial de la Federación un decreto que crea el Servicio Universal de Salud (SUS). Con dos objetivos: integrar operativamente a las instituciones públicas de salud y garantizar el acceso a servicios de alta calidad para todos los mexicanos al término de esta administración. Hoy no existen condiciones para avanzar hacia la integración y la universalización de nuestro sistema de salud, mucho menos en el plazo fijado. Antes de plantearse objetivos tan ambiciosos, el gobierno de Claudia Sheinbaum haría bien en “poner orden en casa”, movilizar recursos adicionales para la salud y planear, sobre bases técnicas más sólidas, cualquier propuesta futura de reforma en esta materia.
En 2018 México estaba a un paso de alcanzar la cobertura universal en salud (CUS). De acuerdo con cifras del Coneval y la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), ese año había 53 millones de personas afiliadas a las instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, Pemex, Sedena y Semar), 55 millones de personas afiliadas al Seguro Popular y diez millones de personas con seguro de salud privado (la mitad de ellas contaba también con algún seguro público). La población del país ascendía a 125 millones de habitantes. La medición oficial de la pobreza registraba 20 millones de personas con carencia por acceso a servicios de salud. La administración que asumiría el poder en diciembre de 2018 no iba a recibir un sistema integrado, pero sí una plataforma sobre la cual podía cerrar la brecha de cobertura nominal y avanzar hacia la CUS, y cumplir así una de las metas más importantes de los Objetivos de Desarrollo Sustentable.
En 2019 el gobierno de López Obrador decidió desaparecer el Seguro Popular y sustituirlo por el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). Argumentó que dicho seguro no había cumplido con la promesa de extender la cobertura de servicios a toda la población y promovió la privatización de la atención a la salud. En 2022, el Insabi fue sustituido por los Servicios de Salud del IMSS para el Bienestar (IMSS Bienestar). Estas dos instituciones, mal diseñadas e implantadas de manera apresurada, produjeron resultados muy pobres. Prueba de ello es que la población con carencia por acceso a servicios de salud aumentó de 20 millones en 2018 a 44 millones en 2024. Esto condujo a un uso creciente de los servicios privados de salud y a un incremento de los gastos catastróficos por motivos de salud, que en 2024 afectaron a casi cinco millones de hogares mexicanos. La CUS, que había estado al alcance de la mano, volvió a alejarse.
Todo ello ocurría mientras se deterioraba el abasto de medicamentos –que tras siete años de gobierno de la 4T sigue afectando a todas las instituciones de salud– y se debilitaban programas cruciales como el Programa de Vacunación Universal y el Programa de Salud Materna. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, en 2022 sólo el 42 % de los menores de un año contaban con un esquema completo de vacunación. En lugar de fortalecer este programa vital, la actual administración redujo su presupuesto de 14 473 millones de pesos constantes en 2024 a 4572 millones de pesos en 2025, una caída cercana al 70 %. Las consecuencias no se hicieron esperar: reaparecieron los casos de sarampión y las muertes por esta causa, ausentes en el país desde 1995. En 2025 y 2026 se han reportado casi 17 000 casos de sarampión y 37 muertes por esta enfermedad.
La salud materna también sufrió. Después de casi dos décadas de descenso continuo de la razón de mortalidad materna (RMM), el valor de este indicador aumentó cerca de 50 % entre 2019 y 2022. Tan preocupante como el incremento en la RMM es el hecho de que este aumento haya sido mayor entre la población con seguridad social que entre la atendida en el Insabi. Desde 2019 la RMM en la población con seguridad social ha sido superior a la de la población sin seguridad social, alcanzando su pico en 2021 (91.8 versus 78.1).
En estas circunstancias lo lógico habría sido que el equipo de salud del gobierno federal concentrara sus esfuerzos en resolver los graves problemas de desabasto de medicamentos, fortalecer los programas de vacunación y salud materna, y consolidar la operación del IMSS Bienestar en los 23 estados que firmaron el Acuerdo Nacional para la Federalización del Sistema de Salud para el Bienestar. En esas entidades persisten serios problemas logísticos y operativos que han dificultado el proceso de recentralización de los servicios de salud para la población sin seguridad social y generado una enorme incertidumbre laboral. La consolidación de esta institución, que todavía parece muy lejana, debería ser el punto de partida para revertir el dramático incremento de la población con carencia por acceso a servicios de salud registrado durante el gobierno de López Obrador.
Es lamentable que el gobierno de Claudia Sheinbaum optara por emitir un decreto que crea un sistema con dos objetivos inalcanzables en las condiciones actuales: acabar con la fragmentación y garantizar el acceso a servicios integrales de salud a todos los mexicanos antes del 2030. La idea es establecer una credencial de salud, vinculada a un expediente electrónico, que le permitirá a cualquier ciudadano utilizar la unidad médica de su preferencia, sea del IMSS, ISSSTE o IMSS Bienestar. La institución a la que el usuario esté afiliado pagará a la institución proveedora mediante una cámara de compensación financiera.
La utilización cruzada de servicios estará condicionada a la capacidad institucional y la disponibilidad presupuestal, y operará bajo lineamientos diseñados por diversos comités interinstitucionales coordinados por la Secretaría de Salud y aprobados por la Secretaría de Hacienda. El intercambio de servicios comenzará en enero de 2027 e incluirá, inicialmente la atención de urgencias, embarazo de alto riesgo, infarto y accidentes vasculares cerebrales, vacunación y atención ambulatoria de padecimientos comunes leves. El compromiso es extender este esquema a todo tipo de servicios antes del fin de esta administración. Todo ello se planea en un contexto de gasto público en salud claramente insuficiente.
Esta iniciativa es una muestra más de la enorme inestabilidad institucional generada por los gobiernos de la 4T en el campo de la salud. En apenas siete años se crearon el Insabi, después el IMSS Bienestar y ahora el SUS, sin una clara línea de continuidad. Estos cambios han implicado modificaciones constantes en organizaciones, reglas operativas, esquemas de financiamiento y estructuras de autoridad, antes incluso de que las reformas previas lograran estabilizarse. Esta inestabilidad debilita el aprendizaje organizacional, interrumpe las rutinas, diluye la rendición de cuentas, reduce la credibilidad de los compromisos públicos y limita las posibilidades de éxito de las políticas públicas. También erosiona la confianza de los usuarios, impulsando una creciente migración hacia el sector privado.
El sistema de salud público de México hoy no cuenta con los recursos financieros, las capacidades institucionales ni las habilidades gerenciales necesarias para ampliar la cobertura e integrar el sistema de salud mediante la utilización cruzada de servicios. Empecemos con los recursos. El gasto total en salud en México es uno de los más bajos de América Latina: apenas 5.5 % del PIB. Países de ingresos medios de América Latina gastan mucho más. Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Costa Rica destinan, respectivamente, 10.2, 9.7, 10.5, 8.1 y 6.8 por ciento de su PIB a la salud. El gasto público en salud en México es bastante bajo: apenas 2.6 % del PIB, cuando la Organización Mundial de la Salud recomienda al menos 6 %. Argentina, Brasil y Colombia destinan 5.9, 4.4 y 5.7 por ciento del PIB, respectivamente.
Sin un aumento significativo de los recursos públicos para la salud no habrá manera de revertir el incremento de la carencia por acceso a servicios de salud. Y el presupuesto no está en aumento, sino a la baja. El presupuesto 2025 del sector salud –incluyendo los recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud y los recursos del programa Salud Casa por Casa, que maneja la Secretaría del Bienestar– se redujo 11.6 % o en términos reales, al pasar de 1 028 096 millones de pesos constantes en 2024 a 908 426 millones en 2025. Aunque las proyecciones para 2026 anticipan una ligera recuperación, el margen fiscal es muy estrecho y el financiamiento público está muy lejos de poder sostener una reforma que busca no sólo ampliar la cobertura, sino igualar derechos.
El segundo gran reto es la capacidad institucional para responder a la nueva demanda que generará el SUS. Bajo un esquema de utilización cruzada de servicios, una proporción importante de los afiliados al IMSS Bienestar buscará atención en las clínicas y hospitales del IMSS ordinario, que suelen contar con unidades mejor equipadas en insumos y recursos humanos. El problema es que las unidades del IMSS ya están sobresaturadas y no hay margen para absorber una demanda adicional. Como señaló Héctor Aguilar Camín: “No cabe más gente en el estadio [y] abren las puertas a todos los que quieren entrar.”
Además, no existen planes concretos para ampliar la oferta de los servicios con los que arrancará el SUS: atención ambulatoria de padecimientos comunes, servicios de urgencias, servicios obstétricos, y servicios de cardiología y neurología. No hay en el decreto una sola mención al número de consultorios, camas, quirófanos, médicos y enfermeras que se requerirán para atender la nueva demanda. Esta ha sido una práctica recurrente de la 4T en el campo de la salud: lanzar programas y políticas sin un sustento diagnóstico, sin proyecciones financieras, sin reglas de operación y sin planes detallados de implementación.
El supuesto implícito es que, una vez abierta la posibilidad de utilización cruzada de servicios, la oferta pública se ajustará de manera automática a la nueva demanda. Ese supuesto es, por decir lo menos, ingenuo. Ignora un principio elemental de cualquier sistema de provisión de servicios: si la demanda aumenta y la oferta permanece fija o crece lentamente, el resultado inevitable son filas más largas, mayores tiempos de espera, racionamiento de servicios, deterioro de la calidad y migración hacia el sector privado.
Llama la atención que tres de las seis intervenciones con las que arrancará el SUS sean problemáticas: la atención de urgencias obstétricas y el tratamiento del infarto agudo al miocardio y de los accidentes cerebrovasculares. La RMM, indicador altamente sensible de la capacidad para atender urgencias obstétricas, se han deteriorado en los últimos años. Pasó de 48.7 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2019 a 72.7 en 2022. El deterioro fue más pronunciado entre la población con seguridad social: de 45 decesos por 100 000 nacidos vivos en 2019 a 74.3 en 2022. Estas cifras reflejan el quebranto reciente de los servicios obstétricos del IMSS y el ISSSTE, que ahora se abrirán a la población sin seguridad social.
Algo similar ocurre con la atención del infarto agudo al miocardio y los accidentes cerebrovasculares. La mortalidad intrahospitalaria por infarto agudo al miocardio en México es de 22.6 %, más de tres veces el promedio de los países de la OCDE (6.5 %) y más del doble que la de Chile (8.3 %). En el caso de los accidentes cerebrovasculares, la mortalidad intrahospitalaria alcanza 17 %, también muy por encima del promedio de los países de la OCDE (7.7 %) y de Chile (8.7 %).
Sin un fortalecimiento inmediato y sustantivo de estos servicios, es altamente probable que la utilización cruzada de servicios derive en un mayor deterioro de la RMM y de la mortalidad intrahospitalaria por estas otras dos causas. En servicios sensibles al tiempo –como los relacionados con estas tres condiciones–, la demanda no atendida de manera oportuna se traduce en complicaciones, discapacidad y muertes evitables.
A la nueva demanda que producirá el SUS debe sumarse la demanda que generarán los once millones de beneficiarios del Programa IMSS Bienestar que, por decreto presidencial, fueron incorporados recientemente al IMSS ordinario. Esta población deberá recibir todas las prestaciones del Seguro de Enfermedad y Maternidad que ofrece esta última institución, lo que, según diversos expertos, implicará para el IMSS un gasto adicional de al menos 90 000 millones de pesos, recursos de los que actualmente no dispone.
Finalmente, está el problema de la limitada capacidad gerencial que han mostrado los equipos de salud de la 4T. Esta debilidad se refleja en la precariedad técnica de los programas sectoriales de salud 2019-2024 y 2025-2030; el deficiente diseño de sus tres iniciativas emblemáticas (Insabi, IMSS Bienestar y SUS); la ausencia de planes detallados de implantación tanto del Insabi como del IMSS Bienestar; los desastres de la compra consolidada de medicamentos y la puesta en operación de las Farmacias del Bienestar, así como el grave deterioro del Programa de Vacunación Universal, producto no sólo de su desfinanciamiento, sino también de subejercicios, fallas en los procesos de compra, distribución y aplicación de los inmunógenos, y desperdicio de vacunas.
Dadas estas limitaciones gerenciales, difícilmente podrá ponerse en marcha un esquema de compra cruzada de servicios que requiere, además de una credencial de salud, un expediente clínico electrónico funcional, tabuladores detallados de servicios y una sofisticada cámara de compensación financiera. Todo ello deberá operar bajo dos restricciones severas: una enorme restricción fiscal y una asimetría en el presupuesto que seguramente obligará al IMSS y al ISSSTE a restringir servicios o absorber buena parte de los costos de atención de la población sin seguridad social, agravando así su descapitalización.
La confianza es un elemento central en esta discusión. Un sistema de salud no se vuelve confiable sólo por reconocer derechos formales. Su desempeño se juzga por el acceso efectivo a los servicios, la continuidad y calidad de la atención, y los resultados en salud. El SUS deja varios pendientes en materia de acceso. El intercambio de servicios dependerá de la capacidad institucional y de la disponibilidad del presupuesto, mientras que buena parte de la reforma queda sujeta a comités que todavía no existen y lineamientos todavía no definidos. El proceso será coordinado por una Secretaría de Salud con capacidades técnicas limitadas y escaso poder rector.
El decreto presidencial que pretende rediseñar el sistema de salud sin movilizar recursos financieros adicionales y sin un plan de ampliación de la oferta pública se topará con restricciones difíciles de superar. El resultado puede ser un ejercicio de credencialización acompañado de una utilización cruzada precaria, reflejada en salas de urgencias, clínicas y hospitales saturados, y pacientes cada vez más agobiados. No habrá integración ni universalización. Lo que se anticipa es un desorden de grandes proporciones que deteriorará aún más la calidad de los servicios públicos de salud y aumentará, de manera inevitable, el uso de los servicios privados y los gastos catastróficos y empobrecedores por motivos de salud. El deterioro del sistema de salud bajo la 4T no parece tener ni fondo ni fin.
Nota: este artículo expresa los puntos de vista personales de los autores y no refleja la posición de la institución donde trabajan.
Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública
Edson Serván Mori
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública