El Lamento de Hipócrates (ELH): Las políticas de salud que se implantaron en México entre 1982 y 2018 se han calificado de «neoliberales» y «promotoras de la privatización de la atención a la salud». ¿Qué piensa del uso del término neoliberal en este contexto y de la supuesta privatización de los servicios de salud en este periodo?
Julio Frenk (JF): El uso del término neoliberal, no como categoría analítica, sino como epíteto descalificador, es sintomático de una mentalidad populista. Se trata de desacreditar puntos de vista diferentes en vez de debatir las ideas por su mérito propio. Se trata de descalificar sin ofrecer evidencia alguna. Es lo contrario de lo que el debate sobre políticas públicas de altura debería ser. Ese debate debía estar basado en la discusión de las grandes ideas, las grandes propuestas, usando la mejor evidencia posible. En vez de generar una discusión pública seria, se descalifica al oponente, lo que cancela el debate.
Los dos términos tienen definiciones rigurosas y bajo ninguna de esas definiciones se podría clasificar a las políticas públicas previas al gobierno de López Obrador como «neoliberales». Ciertamente no a las políticas del periodo que empieza con la presidencia de Miguel de la Madrid. En el segundo día de esa administración se envía al Congreso una iniciativa de modificación al artículo cuarto constitucional para reconocer el derecho a la protección de la salud, que se aprueba en los meses siguientes. No creo que se apegue a ninguna definición de neoliberal la idea de ampliar el reconocimiento de los derechos sociales. Esa fue la primera acción de ese gobierno, y lo que siguió fue un intento de elevar el gasto público en salud, racionalizar la estructura administrativa, descentralizar los servicios de salud para la población no asegurada.
Nunca hubo un elemento privatizador, al contrario. En ese mismo gobierno, que tenía como secretario de salud al doctor Guillermo Soberón, se acuñó la idea de la rectoría del Estado, otro concepto antagónico a lo que convencionalmente se llama políticas públicas neoliberales y contrario a la idea de la privatización de los servicios públicos. Se está hablando del Estado como rector del sistema de salud, enfatizando su papel central. Los términos «neoliberal» y «privatización» revelan la mezcla de ignorancia e ideologización de las políticas públicas y la cancelación del debate serio mediante la descalificación de los puntos de vista diferentes, utilizando epítetos que acaban desgastándose y que carecen de sentido alguno.
ELH: Como secretario de Salud de México, entre 2000 y 2006, usted creó el Seguro Popular, que fue desmantelado en 2019. ¿Cuáles fueron los logros de este seguro?
JF: El Seguro Popular es un ejemplo de libro de texto de una política pública basada en evidencias científicas. Cuando tuve la oportunidad, el gran honor y la distinción de ser nombrado secretario de Salud de mi país, llevaba 25 años estudiando los sistemas de salud del mundo.
Fui nombrado secretario de Salud en mi calidad de experto. Como yo vivía entonces en Ginebra, no pude votar en las elecciones del año 2000, pero ansiaba que hubiera alternancia en la presidencia de México. Y eso se logró con la elección de Vicente Fox. Pero yo no lo conocía, no militaba en ningún partido político. Yo fui nombrado por ser un experto, y dediqué todo lo que había acumulado de conocimientos y experiencia a diseñar la reforma que dio origen al Seguro Popular.
Es una de las reformas más cuidadosamente diseñadas, que además fue implementada por un equipo con grandes competencias técnicas. También había un equipo político que promovió la aprobación de la legislación respectiva. Yo me pasé incontables horas explicándoles a los diputados y senadores de todos los partidos, y a los gobernadores, las bases técnicas de esta reforma. Y eran tan sólidas que todos los partidos la apoyaron y todos los gobiernos estatales se sumaron al Seguro Popular. Eran tan sólidas las bases de la reforma que el secretario de Hacienda, Francisco Gil, contrario a los instintos de cualquier secretario de Hacienda, le dio luz verde para que se negociara con el Congreso, a sabiendas de que la premisa fundamental era que iba a elevar el gasto público en salud en un punto porcentual del PIB durante un periodo de siete años, lo que representa una cuantiosa inversión de dinero de los contribuyentes.
Ese terminó siendo el mayor incremento en el presupuesto público en cualquier área del gobierno, excepto la atención a pueblos indígenas, que fue más o menos parecido. Y para volver a la pregunta anterior: eso no es lo que hacen los gobiernos neoliberales. Los gobiernos neoliberales recortan el gasto social. ¿Por qué un secretario de Hacienda ortodoxo la apoyó? Porque se dio cuenta de que era una propuesta bien diseñada.
El Seguro Popular logró enormes beneficios: aumentó la inversión pública en salud, como se tenía programado, en más de un punto del PIB a lo largo de siete años y elevó la cobertura de atención al afiliar a 52 millones de personas que no tenían ninguna protección financiera en materia de salud. Cumplió uno de sus grandes objetivos, que era reducir el gasto de bolsillo, en particular, el gasto catastrófico. Además, se hizo una inversión sin precedente en infraestructura. No solamente se elevó el gasto público, sino que la legislación tenía candados para que todo el gasto público no acabara ampliando la nómina, que es lo que pasa con muchos programas públicos. Así se financiaron los primeros hospitales regionales de alta especialidad en nuestro país. Antes, toda la alta especialidad para la población sin seguridad social estaba concentrada en la Ciudad de México y, en menor grado, en Guadalajara y Monterrey. Pero algunas ciudades grandes no tenían alta especialidad. Con el Seguro Popular se creó un sistema de hospitales regionales de alta especialidad.
ELH: ¿Qué sucedió en 2018? ¿Qué perdimos con la desaparición del Seguro Popular?
JF: Lo contrario sucedió a finales de 2018 con una política pública totalmente ideológica. En vez de tener expertos, se convocó a ideólogos o a gente sin conocimiento del tema de los sistemas de salud para tomar las decisiones. Las decisiones dejaron de tomarse con base en criterios técnicos y datos duros, y empezaron a tomarse con base en prejuicios ideológicos. Esta es una de las mayores pérdidas que ha sufrido el sistema de salud. Desde que se creó en 1943, la Secretaría de Salud tuvo un grado creciente de competencia técnica en los secretarios de Estado y en los equipos que los apoyaban. Y en los 24 años previos a la 4T tuvimos cuatro gobiernos con notable estabilidad en los secretarios de salud, la mayoría de los cuales contaban con bases técnicas sólidas, lo cual le dio prestigio nacional e internacional a la Secretaría de Salud.
Todo eso se perdió al nombrar a funcionarios que no tenían competencia ni conocimientos técnicos y al dejar en manos de ideólogos las políticas públicas en uno de los campos más sensibles, que es el de la salud. Además, disminuyó la cobertura, empezaron a aumentar los gastos catastróficos otra vez y se revirtieron las ganancias en materia de gasto público en salud. En una trágica ironía, la contrarreforma que destruyó el Sistema de Protección Social en Salud, cuyo brazo operativo era el Seguro Popular, dio lugar a una mayor privatización de los servicios de salud. Los que acusaban a los gobiernos anteriores de privatización han sido los privatizadores, porque la gente no encuentra medicamentos, se deteriora la calidad del servicio público y la gente se va a los servicios privados. Con la 4T volvió a subir el gasto de bolsillo y en particular el gasto catastrófico.
Lo que tenemos es una de las mayores reversiones de una política de alto nivel en términos de su diseño y ejecución, que no fue perfecta. Un gobierno no ideologizado se hubiera enfocado en mejorar lo que recibía y en dar el siguiente paso, que era muy claro. Ya teniendo a toda la gente con uno de tres seguros públicos –el seguro del IMSS, el seguro del ISSSTE y el Seguro Popular–, lo que seguía era la unificación de los mecanismos de financiamiento para tener un seguro universal de salud. Era un paso que México estaba listo para dar en 2018. En vez de eso, dimos un salto para atrás, un salto a los años setenta del siglo pasado.
Esa fue la pérdida y se refleja en los indicadores de salud, como la primera caída masiva de la esperanza de vida en nuestro país en 100 años. Claro que intervino la pandemia, pero ese mismo equipo fue el que se encargó de su manejo, que fue desastroso. Ya habían decidido desmantelar el sistema de salud existente cuando se declaró la pandemia. Cualquier gobierno sensato hubiera pospuesto la implementación de un cambio de esa magnitud hasta terminar con la emergencia sanitaria, pero continuaron con su afán de destruir. El resultado está allí: México tuvo uno de los peores desempeños en el mundo en términos de muertes prevenibles y retrocesos. Retrocedimos 30 años en esperanza de vida, el primer retroceso masivo desde finales de la fase armada de la Revolución Mexicana. Eso es lo que México perdió, la capacidad de formular políticas desde una perspectiva técnica, que urge recuperar.
ELH: ¿Qué opinión le merecen las dos instituciones que han sustituido al Seguro Popular, primero el Insabi y después el IMSS Bienestar?
JF: El Insabi fue un fracaso reconocido incluso por sus propios creadores. Se hizo al vapor, con gente totalmente inexperta. Da pena leer la exposición de motivos del cambio a la Ley General de Salud que dio origen al Insabi. Yo hubiera reprobado al alumno de primer año de la maestría en salud pública que hubiera presentado esa exposición de motivos como un trabajo de clase. No hay un solo dato. El contraste –lo digo con dolor– entre la calidad técnica de los análisis que dieron lugar al Seguro Popular y lo que dio origen al Insabi es dramático. Además, quisieron crear este nuevo instituto sin diagnóstico y con una conceptualización muy pobre en medio de la peor emergencia en un siglo. Lo vuelvo a decir: cualquier gobierno sensato hubiera pospuesto esa reforma hasta que acabara la emergencia. Pero no, siguieron, porque la idea era destruir lo que había antes, no proteger la salud de los mexicanos. El IMSS Bienestar se nutre de un programa mucho más sólido y por ello tiene el potencial de no repetir el fracaso del Insabi. Aunque ahora es un organismo público descentralizado, no un programa, retoma la tradición del IMSS Coplamar y se ha ido construyendo con cierta capacidad técnica. El Insabi fue un retroceso sin mucho potencial de rescate.
ELH: La reciente reestructuración de nuestro sistema de salud lo ha fragmentado aún más, y la Secretaría de Salud ha perdido fuerza como cabeza de sector. Su función principal ahora es la coordinación del llamado Servicio Nacional de Salud Pública. La Secretaría de Salud de la Ciudad de México, de hecho, recientemente cambió su nombre a Secretaría de Salud Pública. ¿Qué va a pasar con las actividades de rectoría en este escenario –el diseño del sistema, la planeación estratégica, la definición de prioridades, la regulación, la evaluación del desempeño?
JF: En la 4T hay una concepción de que el gobierno federal, el gobierno central, debe proveer directamente los servicios de salud. Esta sí es una diferencia sustantiva. En el modelo que yo siempre he propuesto, y que es el modelo que sigue la mayoría de los mejores sistemas de salud del mundo, hay una separación de funciones, en donde el Estado se encarga de dos funciones esenciales, la rectoría y el financiamiento. Lo que define si un sistema de salud es público no es quién presta el servicio, es si el Estado regula y pone las reglas del juego, y se encarga de la planeación estratégica, y si es el que financia. Si tienes esas dos características, la prestación puede ser plural. Eso no es privatización, porque esos agentes dependen del financiamiento público y tienen que acatar las reglas del juego, que fija la rectoría pública.
Los mejores sistemas de salud, los más admirados, como el sistema de la Gran Bretaña, se basan en ese modelo. Allí el Estado nacional no es el prestador directo de los servicios de atención ambulatoria, pero los financia y los regula. Igualmente el modelo canadiense, también muy admirado, o el modelo de Dinamarca, que López Obrador, sin saber mucho de lo que estaba hablando, mostraba como ejemplo a seguir. En estos sistemas el gobierno nacional se encarga de una parte pequeña de la prestación, y de la rectoría y el financiamiento, como funciones principales. Eso no lo entienden los ideólogos de la contrarreforma, y esto explica, entre otras cosas, la idea de crear una Secretaría de Salud Pública. Hay ecos de la nomenclatura que se usa en Cuba. Ahí lo público se entiende como un monopolio, donde el Estado es el único autorizado para entregar los servicios.
Paradójicamente, eso debilita la rectoría del Estado. Y acabas con un Estado debilitado por estar preocupado por que haya sábanas limpias en los hospitales, por estar microadministrando el abasto de medicamentos, en vez de financiarlo correctamente, en vez crear mecanismos e incentivos para que el abasto ocurra. Entonces tienes un Estado que está administrando lo chiquito y descuidando lo grandote. Y eso es lo que le ha pasado al sistema de salud mexicano. Estamos en la microadministración y se nos olvidan las macropolíticas públicas.
ELH: México se comprometió, como parte de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), a alcanzar la cobertura universal en salud en el 2030. ¿Podremos cumplir con esta meta?
JF: La única manera en que podríamos cumplir –y se ve muy difícil porque estamos a sólo cuatro años– es si retomamos el camino en el que estábamos en el 2018. En ese entonces, hubiéramos podido aprovechar la coyuntura increíble que teníamos: un nuevo gobierno, que se presentaba como progresista, que heredaba un sistema de salud donde todo mundo ya tenía un seguro público y donde el siguiente paso era dar ese brinco a la cobertura universal, que se hubiera logrado unificando los seguros. México hubiera cumplido esa meta. Estábamos en camino de alcanzarla.
Ahora, con el retroceso que tenemos, donde ni siquiera se puede abastecer de medicinas, donde ni siquiera se ha sostenido el programa nacional de vacunación, se ve imposible. México fue uno de los primeros países que lograron la cobertura universal de la vacunación con uno de los esquemas más completos del mundo. Eso se perdió. En México, la última muerte por sarampión se había dado en 1995. Ahora en 2025 y 2026 hemos vuelto a tener muertes por esta causa. Y esto para no hablar de servicios más complejos, como el tratamiento del cáncer de niños, que estaba cubierto, igual que el cáncer de mama. Todas estas pérdidas de cobertura se podrían revertir si retomamos el camino por el que andábamos, que era diseñar políticas públicas de alta calidad técnica, con muy buenos datos, con bases éticas firmes, con consenso de la sociedad. Eso era lo que se tenía. La base del éxito de las políticas públicas es corregir lo que falla, no arruinar lo que funciona. Y si uno arruina lo que ya funciona, como el programa de vacunación, es muy difícil que se logren los compromisos internacionales.
Pero esto no quiere decir que no debamos buscar la cobertura universal. La podemos alcanzar si retomamos el camino de 2018. Tratando de ser constructivo, hay un modelo de potencial integración y de camino a la universalidad alrededor de la seguridad social, que es el modelo de Costa Rica. Pero es muy distinto al que se logró en México. No es el modelo segmentado, con un IMSS ya muy deteriorado para los trabajadores asalariados y un IMSS Bienestar todavía más deteriorado para la gente no asalariada. Ese no es el modelo.
El modelo es un sistema que no segregue a la gente por su condición laboral, que rompa la segmentación corporativista entre instituciones, con los trabajadores asalariados y sus familias, por un lado, y los trabajadores no asalariados y sus familias, por el otro. Esa es la clave de la universalidad real. ¿Se puede hacer alrededor del IMSS? Sí, si se siguiera una variante. México es un país más complejo y grande que Costa Rica, pero se podría buscar una variante de lo que fue el modelo costarricense. Ahí se logró la universalidad alrededor de la seguridad social, y el Ministerio de Salud se volvió auténticamente el rector. Entonces, hay dos alternativas. Una es retomar el camino por el que íbamos en el 2018, que veo muy difícil con las actuales limitaciones financieras y prejuicios ideológicos. Pero la otra es hacerlo alrededor del seguro social, en un modelo al estilo costarricense.
ELH: Por último, en el 2043, el sistema de salud de México cumplirá 100 años. ¿Qué tendríamos que hacer para garantizar que, en su centenario, nuestro sistema de salud asegure el acceso equitativo a servicios integrales de salud de alta calidad, con protección financiera, a todos los mexicanos, sin excepción ni distinción?
JF: Esa es quizás una meta más realista. Yo veo prácticamente imposible que México logre la cobertura universal para los ODS porque estamos a cuatro años. Creo que si nos ponemos el horizonte 2043 como meta es factible lograrlo si llevamos a cabo las acciones que mencioné en la respuesta anterior.
Julio Frenk
Fue secretario de Salud de México entre 2000 y 2006, y actualmente es rector de la Universidad de California en Los Ángeles.